健康診断申込票
*
は必須項目となります。必ずお答えください。
申込日
*
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
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25
26
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28
29
30
31
日
お申し込みの種類
*
通常の健診
スペシャル
氏名
*
1.
男性
女性
2.
男性
女性
生年月日
*
1.
年
1
2
3
4
5
6
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8
9
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12
月
1
2
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24
25
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28
29
30
31
日
2.
年
1
2
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12
月
1
2
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31
日
年齢
1.
2.
Eメールアドレス
*
自宅アドレス
*
郵便番号
*
電話番号
※市街局番からご記入下さい
会社名
会社アドレス
会社郵便番号
希望選択コース
*
1.
A
B1
B2
C
*Aコース以外を選択された方は胸部レントゲンを追加
する または
しない
2.
A
B1
B2
C
*Aコース以外を選択された方は胸部レントゲンを追加
する または
しない
ご希望日
*
※第二希望日までは必ずご記入ください
第一希望日
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
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29
30
31
日
第二希望日
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
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30
31
日
第三希望日
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
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26
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28
29
30
31
日
問診票の送り先
*
自宅 または
会社 （どちらかを指定して下さい）
前回の健康診断受診時期/場所
年
1
2
3
4
5
6
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9
10
11
12
月
1
2
3
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6
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29
30
31
日
メルボルン
日本
その他
*その他の方は都市名をお答え下さい
お支払い方法
*
電子送金 ＊口座番号等は別途お知らせします。
小切手／銀行小切手／Ｍｏｎｅｙ Ｏｒｄｅｒ
（電子送金を活用下さい）。
その他
*お子様の健診をご希望の方は、お名前・生年月日・性別・医師の診察希望の有無をご記入下さい。
*ご質問、追加検査のご要望などをご記入下さい。